Strona główna Urząd gminy Galeria Linki Kontakt

Wniosek Drukuj Stworz PDF

Wniosek o zwrot podatku akcyzowego

http://www.stegna.pl/pliki/wzory/sitko/wzor003.pdf

WZÓR

WNIOSEK

o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju

napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej

na rok luty

* sierpień **

Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez urząd gminy lub miasta

(pieczęć)

………………………………..

Data przyjęcia i podpis

Podstawa prawna: ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego

do produkcji rolnej (Dz. U. Nr 52, poz. 379 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 171, poz. 1016 i Nr 291, poz. 1707).

Termin składania wniosku: od dnia 1 lutego do ostatniego dnia lutego; od dnia 1 sierpnia do dnia 31 sierpnia.

Miejsce składania wniosku: wójt, burmistrz (prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów będących w posiadaniu lub

współposiadaniu producenta rolnego.

01. Wójt, burmistrz (prezydent miasta), do którego jest składany wniosek

I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU

II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY

III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO

IV. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH

V. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

02. Nazwisko/Nazwa pełna

03. Pierwsze imię/

Nazwa skrócona

04. Drugie imię

05. NIP***

06. PESEL****

07a. Wydany przez

08. Inny dokument potwierdzający tożsamość (rodzaj, numer dokumentu)****

07. Numer dowodu osobistego****

09. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w przypadku gdy producent rolny

podlega wpisowi do tego rejestru

08a. Wydany przez

*

Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 sierpnia do dnia 31 stycznia (w przypadku wniosków

składanych w lutym 2012 r. zwrot podatku przysługuje za okres od dnia 1 września 2011 r. do dnia 31 stycznia 2012 r.).

**

Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 lipca.

***

Podają te podmioty, które są obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r.

o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681, z późn. zm.).

****

Podać numer PESEL albo numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

*****

Podać liczbę faktur VAT albo ich kopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem.

1/2

20. Liczba załączników*****

10. Państwo

13. Gmina

11. Województwo

14. Ulica

12. Powiat

15. Nr domu

17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta

16. Nr lokalu

Oświadczam, że jestem posiadaczem użytków rolnych o powierzchni

współposiadaczem użytków rolnych o powierzchni

gruntów i budynków wg stanu na dzień 1 lutego

położonych na obszarze gminy

ha a,

ha a określonej w ewidencji

roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi

z dnia 17 stycznia 2012 r. (poz…..)

2/2

******

Wypełnić w przypadku, gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowią przedmiot współposiadania (nie dotyczy współmałżonków).

21. Załączniki

 

1)

4)

3)

2)

6)

5)

(imię i nazwisko)

(imię i nazwisko)

(imię i nazwisko)

(imię i nazwisko)

(imię i nazwisko)

(imię i nazwisko)

(data i podpis)

(data i podpis)

(data i podpis)

(data i podpis)

(data i podpis)

(data i podpis)

VI. Proszę o wypłacenie zwrotu podatku w gotówce

Proszę o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy

VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy)

22. Nazwisko, imię/nazwa, adres posiadacza rachunku

24. Pełny numer rachunku bankowego

23. Nazwa pełna banku

VIII. ZGODA WSPÓŁPOSIADACZY NA WYPŁATĘ ZWROTU PODATKU

******

IX. OŚWIADCZENIA

X. ADNOTACJE URZĘDU GMINY/MIASTA

Oświadczam, że:

1) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;

2) znane mi są zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do

produkcji rolnej.

25. Data i podpis wnioskodawcy

26. Uwagi

data wypełnienia wniosku

(dzień - miesiąc - rok) czytelny podpis wnioskodawcy

Nazwa załącznika Liczba załączników





Liczba wyświetleń: 564